baner1procent

Formularz zgłoszeniowy na obóz sportowy w Kleszczowie

Pola oznaczone gwiazdką są obowiązkowe

Imię i nazwisko dziecka(*)
Nieprawidłowe dane

Ulica i nr domu / mieszkania dziecka(*)
Nieprawidłowe dane

Kod pocztowy(*)
Nieprawidłowe dane

Miejscowość(*)
Nieprawidłowe dane

Pesel dziecka(*)
Nieprawidłowe dane

Data urodzenia dziecka(*)

Nieprawidłowe dane

Imię i nazwisko rodzica (opiekuna prawnego), które zgłasza dziecko(*)
Nieprawidłowe dane

Ulica i nr domu / mieszkania rodzica(*)
Nieprawidłowe dane

Kod pocztowy(*)
Nieprawidłowe dane

Miejscowość(*)
Nieprawidłowe dane

Pesel rodzica(*)
Nieprawidłowe dane

Telefon kontaktowy do rodzica (opiekuna prawnego)(*)
Nieprawidłowe dane

Adres e-mail do kontaktu z rodzicem (opiekunem prawnym)(*)
Podaj prawidłowy adres e-mail

Jak długo dziecko choruje na cukrzycę?(*)
Nieprawidłowe dane

Informacja o celiakii / inne potrzeby żywieniowe dziecka
Nieprawidłowe dane

Informacja na temat leków (poza insuliną) przyjmowanych przez dziecko
Nieprawidłowe dane

Gdzie dziecko jest leczone? (Proszę podać nazwę/adres jednostki do której należy dziecko)(*)
Nieprawidłowe dane

Dodatkowe informacje
Nieprawidłowe dane

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych (*)
Nieprawidłowe dane

Wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie danych osobowych zawartych w formularzu rejestracyjnym w celach rekrutacyjnych na Turnus rehabilitacyjny w roku 2017 organizowany przez Fundację Diabeciaki

Please publish modules in offcanvas position.

Nasz Serwis internetowy używa plików cookies do prawidłowego działania strony.

Korzystanie z Serwisu bez zmiany ustawień dla plików cookies oznacza, że będą one zapisywane w pamięci urządzenia. Ustawienia te można zmieniać w przeglądarce internetowej. Więcej informacji udostępniamy w Polityce bezpieczeństwa

Zrozumiałem