Fundacja Diabeciaki
90-562 Łódź, ul. Łąkowa 11, telefon: (+48) 693 056 654, 609 786 000
KRS 0000363544, NIP 7272766961,REGON 100945677,
nr konta: Bank Zachodni WBK S.A. 94 1090 2705 0000 0001 3217 7149

fanimani2

Biuro Fundacji DIABECIAKI otwarte jest w poniedziałki i wtorki. Pracujemy w oparciu o nienormowany czas pracy. Przed planowaną wizytą proponujemy kontakt telefoniczny 693 056 654 lub 609 786 000.

FORMULARZ REJESTRACYJNY NA TURNUS REHABILITACYJNY 2017

O godzinie 21.30 - 31/01/2017r. zapisała się 84 osoba. Państwa dziecko zostanie zapisane na listę rezerwową. Istnieje szansa, że ktoś z listy podstawowej rozmyśli się i zwolni miejsce. W takiej sytuacji poinformujemy Państwa o przepisaniu Państwa dziecka do listy podstawowej.

Pola oznaczone gwiazdką są obowiązkowe

Imię i nazwisko dziecka(*)
Nieprawidłowe dane

Ulica i nr domu / mieszkania dziecka(*)
Nieprawidłowe dane

Kod pocztowy(*)
Nieprawidłowe dane

Miejscowość(*)
Nieprawidłowe dane

Pesel dziecka(*)
Nieprawidłowe dane

Data urodzenia dziecka(*)

Nieprawidłowe dane

Imię i nazwisko rodzica (opiekuna prawnego), które zgłasza dziecko(*)
Nieprawidłowe dane

Ulica i nr domu / mieszkania rodzica(*)
Nieprawidłowe dane

Kod pocztowy(*)
Nieprawidłowe dane

Miejscowość(*)
Nieprawidłowe dane

Pesel rodzica(*)
Nieprawidłowe dane

Telefon kontaktowy do rodzica (opiekuna prawnego)(*)
Nieprawidłowe dane

Adres e-mail do kontaktu z rodzicem (opiekunem prawnym)(*)
Podaj prawidłowy adres e-mail

Czy potrzebują Państwo Fakturę? (proszę wybrać jedną opcję)(*)
Nieprawidłowe dane

UWAGA! JEŚLI POTRZEBUJĄ PAŃSTWO FAKTURĘ PROSIMY UZUPEŁNIĆ PONIŻSZE POLA, W PRZECIWNYM RAZIE, JEŚLI ZAZNACZYLI PAŃSTWO POTRZEBĘ WYSTAWIENIA FAKTURY ZOSTANIE ONA WYSTAWIONA NA PODANE POWYŻEJ DANE OPIEKUNA PRAWNEGO! SZANOWNI PAŃSTWO, ZMIANA TYCH DANYCH JEST OCZYWIŚCIE MOŻLIWA, JEDNAK Z PRZYCZYN ORGANIZACYJNYCH ZWIĄZANYCH Z TURNUSEM ICH ZMIANA MOŻE POTRWAĆ DO 30 DNI OD CHWILI ZGŁOSZENIA ZMIANY, STĄD PROŚBA O MOŻLIWIE PRAWIDŁOWE UZUPEŁNIENIE PONIŻSZYCH PÓL. PAŃSTWA WSPÓŁPRACA JEST W TEJ MIERZE NIEOCENIONA I PRZYSPIESZA ZNACZĄCO WYSTAWIANIE FAKTUR ZA TURNUS REHABILITACYJNY.

Informacja na kogo ma być wystawiona faktura (rodzic / opiekun prawny / instytucja / fundacja)
Nieprawidłowe dane

Dane do faktury (jeżeli inne niż rodzica zgłaszającego dziecko)
Nieprawidłowe dane

Jak długo dziecko choruje na cukrzycę?(*)
Nieprawidłowe dane

Informacja o celiakii / inne potrzeby żywieniowe dziecka
Nieprawidłowe dane

Informacja na temat leków (poza insuliną) przyjmowanych przez dziecko
Nieprawidłowe dane

Gdzie dziecko jest leczone? (Proszę podać nazwę/adres jednostki do której należy dziecko)(*)
Nieprawidłowe dane

Dodatkowe informacje
Nieprawidłowe dane

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych (*)
Nieprawidłowe dane

Wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie danych osobowych zawartych w formularzu rejestracyjnym w celach rekrutacyjnych na Turnus rehabilitacyjny w roku 2017 organizowany przez Fundację Diabeciaki

Przepisz tekst z obrazka(*)
Przepisz tekst z obrazka   OdświeżNieprawidłowe dane

UWAGA! Ten serwis używa cookies i podobnych technologii.

Brak zmiany ustawienia przeglądarki oznacza zgodę na to. Czytaj więcej…

Zrozumiałem

Szanujemy prywatność naszych użytkowników i chcemy, aby korzystając z naszych witryn czuli się bezpiecznie. Zgonie z nowelizacją art. 173 dotyczącego plików cookies Ustawy o Prawie Telekomunikacyjnym z dn. 22 marca 2013 informujemy, że nasz serwis korzysta z plików cookie, tzw. ciasteczek do celów statystycznych. Ich celem jest jedynie ułatwienie korzystania z serwisu oraz umożliwienie lepszego dostosowania jego zawartości do Państwa potrzeb.

Czym są ciasteczka?

Ciasteczka (ang. cookies) to niewielkie informacje tekstowe. Są tworzone w momencie wejścia na dany serwis przez strony internetowe i są zapisywane po stronie użytkownika. Domyślne parametry ciasteczek pozwalają na odczytanie informacji w nich zawartych jedynie serwerowi, który je utworzył. Ciasteczka są stosowane najczęściej w przypadku liczników, sond, sklepów internetowych, stron wymagających logowania, reklam i do monitorowania aktywności odwiedzających.

Jak wyłączyć ciasteczka?

Jeśli korzystasz z urządzenia przenośnego, takiego jak smartphone czy tablet, skontaktuj się z producentem Twojego urządzenia w celu zapoznania się z opcjami dotyczącymi ochrony prywatności oferowanymi przez urządzenie.