FORMULARZ REJESTRACYJNY NA TURNUS REHABILITACYJNY 2018

O godzinie 21.25 - 24/01/2018r. zapisała się 80 osoba. Państwa dziecko zostanie zapisane na listę rezerwową. Istnieje szansa, że ktoś z listy podstawowej rozmyśli się i zwolni miejsce. W takiej sytuacji poinformujemy Państwa o przepisaniu Państwa dziecka do listy podstawowej.

Pola oznaczone gwiazdką są obowiązkowe

Imię i nazwisko dziecka(*)
Nieprawidłowe dane

Ulica i nr domu / mieszkania dziecka(*)
Nieprawidłowe dane

Kod pocztowy(*)
Nieprawidłowe dane

Miejscowość(*)
Nieprawidłowe dane

Pesel dziecka(*)
Nieprawidłowe dane

Data urodzenia dziecka(*)

Nieprawidłowe dane

Imię i nazwisko rodzica (opiekuna prawnego), które zgłasza dziecko(*)
Nieprawidłowe dane

Ulica i nr domu / mieszkania rodzica(*)
Nieprawidłowe dane

Kod pocztowy(*)
Nieprawidłowe dane

Miejscowość(*)
Nieprawidłowe dane

Pesel rodzica(*)
Nieprawidłowe dane

Telefon kontaktowy do rodzica (opiekuna prawnego)(*)
Nieprawidłowe dane

Adres e-mail do kontaktu z rodzicem (opiekunem prawnym)(*)
Podaj prawidłowy adres e-mail

Czy potrzebują Państwo Fakturę? (proszę wybrać jedną opcję)(*)
Nieprawidłowe dane

UWAGA! JEŚLI POTRZEBUJĄ PAŃSTWO FAKTURĘ PROSIMY UZUPEŁNIĆ PONIŻSZE POLA, W PRZECIWNYM RAZIE, JEŚLI ZAZNACZYLI PAŃSTWO POTRZEBĘ WYSTAWIENIA FAKTURY ZOSTANIE ONA WYSTAWIONA NA PODANE POWYŻEJ DANE OPIEKUNA PRAWNEGO! SZANOWNI PAŃSTWO, ZMIANA TYCH DANYCH JEST OCZYWIŚCIE MOŻLIWA, JEDNAK Z PRZYCZYN ORGANIZACYJNYCH ZWIĄZANYCH Z TURNUSEM ICH ZMIANA MOŻE POTRWAĆ DO 30 DNI OD CHWILI ZGŁOSZENIA ZMIANY, STĄD PROŚBA O MOŻLIWIE PRAWIDŁOWE UZUPEŁNIENIE PONIŻSZYCH PÓL. PAŃSTWA WSPÓŁPRACA JEST W TEJ MIERZE NIEOCENIONA I PRZYSPIESZA ZNACZĄCO WYSTAWIANIE FAKTUR ZA TURNUS REHABILITACYJNY.

Informacja na kogo ma być wystawiona faktura (rodzic / opiekun prawny / instytucja / fundacja)
Nieprawidłowe dane

Dane do faktury (jeżeli inne niż rodzica zgłaszającego dziecko)
Nieprawidłowe dane

Jak długo dziecko choruje na cukrzycę?(*)
Nieprawidłowe dane

Informacja o celiakii / inne potrzeby żywieniowe dziecka
Nieprawidłowe dane

Informacja na temat leków (poza insuliną) przyjmowanych przez dziecko
Nieprawidłowe dane

Gdzie dziecko jest leczone? (Proszę podać nazwę/adres jednostki do której należy dziecko)(*)
Nieprawidłowe dane

Dodatkowe informacje
Nieprawidłowe dane

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych (*)
Nieprawidłowe dane

Wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie danych osobowych zawartych w formularzu rejestracyjnym w celach rekrutacyjnych na Turnus rehabilitacyjny w roku 2017 organizowany przez Fundację Diabeciaki

Please publish modules in offcanvas position.

Nasz Serwis internetowy używa plików cookies do prawidłowego działania strony.

Korzystanie z Serwisu bez zmiany ustawień dla plików cookies oznacza, że będą one zapisywane w pamięci urządzenia. Ustawienia te można zmieniać w przeglądarce internetowej. Więcej informacji udostępniamy w Polityce bezpieczeństwa

Zrozumiałem